Палкой тут не пригрозишь, или Может ли бесплатная медицина стать доступнее

Правительство Мурманской области утвердило территориальную программу государственных гарантий оказания медицинской помощи жителям региона на 2009 год. Депутаты областной думы приняли проект закона о бюджете Мурманского территориального фонда обязательного медицинского страхования в первом чтении.

Всего за год жителям региона за счет государства будет оказана помощь на общую сумму 9 миллиардов 472 миллиона 54 тысячи рублей, в том числе – по линии обязательного медицинского страхования – на 4 миллиарда 477 миллионов 100 тысяч рублей.

Ежегодно эти суммы увеличиваются. Но как это отражается на реальных возможностях населения получить медицинскую помощь бесплатно, то есть за счет средств ФОМС и бюджета? Иначе говоря – насколько такая помощь доступна? Так мы обозначили основную тему встречи с исполнительным директором Мурманского территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Вячеславом Акульчевым и его заместителем по вопросам обязательного медицинского страхования Михаилом Кривошеем.

Платно – хоть сейчас

Но вначале – несколько ситуаций из жизни рядовых посетителей мурманских амбулаторно-поликлинических учреждений.

Пациентка, стоящая на диспансерном учете у эндокринолога, нуждается два раза в год в исследовании крови на гормоны щитовидной железы. Каждый раз она сама оплачивает анализ. Иного ей не предлагалось, и она до недавнего времени пребывала в полной уверенности в том, что этот анализ делается только платно.

В дневном стационаре поликлиники врач, назначая лечение, предлагает пациентам самостоятельно приобрести лекарства. Можно прямо здесь, в аптечном киоске при поликлинике. Те выкладывают свои деньги, потом начинают задаваться вопросом: а что, так положено?

Для прохождения углубленного скриннингового исследования пациентке предлагают записаться в очередь и подождать три-четыре недели. Ей результат нужен раньше. На вопрос: «А если платно?» – она получает ответ: «Прямо сейчас». Дальше – еще интереснее. «Значит, мне надо пойти в кассу и заплатить», – решает пациентка. «Если в кассу – будет стоить полторы тысячи, можете заплатить у нас в кабинете – тысячу». Как поступает пациентка, догадаться несложно.

Самый последний фрагмент тянет уже на то, чтобы им заинтересовались сотрудники правоохранительных органов. Но во всех этих случаях есть обстоятельство, которое напрямую касается деятельности ТФОМС и страховых компаний, выдающих населению – как трудящемуся, так и неработающему – полисы обязательного медицинского страхования.

Происходили эти истории в рабочее время в рабочих кабинетах государственных (в том числе муниципальных) учреждений здравоохранения. Рабочее время врача, использование диагностической аппаратуры, проведение лабораторных анализов в рамках программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи оплачиваются этим лечебным учреждениям из бюджета ТФОМС. И, по положению, платных услуг в это рабочее время быть просто не должно. Врач, с его согласия, может оказывать их в свое нерабочее время. Но известно ли это пациентам?

Население должно знать

– Отчасти такие ситуации вызваны тем, что наше население пока еще слабо информировано о своих правах и возможностях, – говорит Вячеслав Акульчев. – О том, какую помощь пациент должен получить бесплатно. Возьмем ваш пример с анализом крови на гормоны щитовидной железы. Уже три-четыре года он включен в программу госгарантий. Если врач считает необходимым проведение этого анализа – он должен быть сделан бесплатно. Вопрос может быть во времени. Если нет возможности произвести его бесплатно в день обращения или в течение ближайших двух-трех дней, врач может предложить записаться в очередь. Если же пациент по каким-то причинам не может ждать, – предложить платную услугу в качестве альтернативы. Но когда бесплатно даже не предлагается – вопрос к лечебному учреждению, где этот случай произошел.

Программа госгарантий оказания населению нашей области бесплатной медицинской помощи – документ объемный, в нем детально прописаны все ее виды по стационарной, амбулаторной (в том числе стоматологической), стационарзаменяющей помощи. Документ не секретный, после официального принятия он ежегодно публикуется в областной газете «Мурманский вестник». Он должен быть в каждом государственном (муниципальном) лечебно-профилактическом учреждении и доступен для ознакомления каждому пациенту. Но многие ли из вас, уважаемые читатели, пытались ознакомиться перед посещением поликлиники с тем его разделом, который лично вас интересует? Есть в том большие сомнения, если судить по звонкам и письмам в нашу редакцию.

А многие ли из вас позвонили по телефону, указанному в страховом медицинском полисе, когда вам предложили заплатить за лекарства, назначенные для лечения врачом больницы или в дневном стационаре? Опять-таки, судя по вашим звонкам и письмам, – нет.

А напрасно. Ведь страховая компания, заключившая договор и с ТФОМС, и с лечебно-профилактическим учреждением – гарант соблюдения наших прав.

Можно обратиться с жалобой и непосредственно в ТФОМС. Но он все же в большей степени занимается вопросами, связанными с лечением наших граждан в других регионах России. А страховая компания, чей полис вы имеете, обязана отстаивать ваши интересы прежде всего на нашей территории. И компенсировать ваши неоправданные траты, понесенные в лечебном учреждении, – за его счет. Это ведь оно ущемило ваши права, гарантированные государством, и предложило платную медицинскую услугу вместо положенной бесплатной.

Госзадание – не стимул

Стимул в буквальном переводе с латыни – заостренная палка. Напомним, что ею «подкалывали» рабов, если они ленились. Теперь это понятие имеет несколько иной смысл – «причина, побуждающая к деятельности, создающая благоприятные условия для развития чего-нибудь» (Д. Н. Ушаков. Большой толковый словарь современного русского языка.)

Второе значение, по идее, вполне применимо к нашей ситуации. Лечебные учреждения должны быть заинтересованы в исполнении программы госгарантий, потому что от этого зависит количество денег, получаемых учреждением от страховых медицинских организаций.

Первое значение явно неприменимо. Не могут ни ФОМС, ни правительство области или страны пригрозить учреждению: не выполнишь госзаказ – получишь палкой и не сможешь оказывать платные услуги. Такого нет.

– Хотя это актуальная проблема, и мы задумываемся о том, что нужно разрабатывать жесткие механизмы, которые будут обязывать государственные лечебные учреждения в первую очередь исполнять объемы, которые запланировало государство, – Вячеслав Акульчев, похоже, решительно настроен на то, чтобы не оставалось «недоданных» пациентам бесплатных медицинских услуг.

Отчасти, правда, можно объяснить невыполнение госзадания объективными причинами, говорит Михаил Кривошей.

– Ведь планирование госзаказа – совместный процесс, в котором участвуют комитет по здравоохранению, учреждения и филиалы фонда. Учитываются разные факторы – обеспеченность кадрами и оборудованием, нормативные показатели, но стопроцентного «попадания» не бывает. Заболел или ушел в другое учреждение врач, вышло из строя оборудование – объемы падают. Есть, конечно, и ситуации, о которых вы говорите, когда вместо бесплатной оказываются тем же врачом, в то же время приема платные услуги. Хотя все прекрасно понимают, что государственные, муниципальные учреждения для того и созданы, чтобы исполнять задачи, поставленные программой.

Что возмущает

Как исполняются эти задачи в нынешнем году, говорить рано. Впрочем, одну цифру «Полярная правда» уже публиковала 28 октября – за девять месяцев года жителям нашей области «недодано» бесплатных стоматологических услуг на сумму в 34 миллиона рублей. Но стоматология – это особая тема, в этой сфере здравоохранения платные услуги все более вытесняют бесплатные.

А 20 мая нынешнего года писали мы о том, какие объемы запланированной медицинской помощи не были выполнены в 2007 году. 135,3 миллиона рублей не израсходовано, не состоялось более 630 тысяч посещений нашими жителями амбулаторно-поликлинических учреждений, не обеспечены пациентами дневных стационаров более 48 тысяч койко-дней.

При этом объемы амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной на платной основе, составили более 832 тысяч посещений.

Сравнение цифр возмутило наших читателей: почему номерок к специалисту получить часто очень трудно, а к нему же на платный прием – в любое время, пожалуйста! Сдать анализ бесплатно – жди, а за деньги – к вашим услугам. Выходит, что на платные услуги хватает и специалистов, и диагностической аппаратуры, и лабораторного оборудования с препаратами и расходным материалом. А по программе, по госзаданию – нет?

Ожидание приема или сложного исследования – явление в мировом здравоохранении обыденное, есть оно не только у нас.

Вячеслав Акульчев просто поразил меня одним утверждением:

– Я считаю, что на диагностическом оборудовании, поставленном в государственные лечебные учреждения за государственный счет, вообще не должны оказываться платные услуги.

В принципе, для того и задумывался главным образом приоритетный национальный проект «Здоровье», который осуществляется с 2006 года. Для повышения доступности и качества медицинской помощи населению. Доступность означает возможность попасть на прием к врачу и сделать это бесплатно в рамках программы государственных гарантий.

У нас процент выше

В марте нынешнего года ТФОМС провел в амбулаторно-поликлинических учреждениях области анкетирование. Главной целью было выяснить уровень доступности населению бесплатной медицинской помощи. Забегая вперед, скажу, что 76% из опрошенных 942 пациентов ответили, что пользуются ею бесплатно достаточно часто. В среднем по России этот показатель – 63%.

– Более всего недовольны наши пациенты отсутствием в большинстве поликлиник предварительной записи к врачу по телефону, – рассказывает о результатах анкетирования Михаил Кривошей. – 44% пациентов свыше часа проводят в ожидании приема участкового врача. Правда, при этом 72% попадают на прием в день обращения, 40% получают консультации «узких» специалистов на следующий день после обращения, 44% ожидают консультации от 3 до 14 дней.

Свыше 14 дней ожидают консультацию 10% опрошенных. 6% ответили, что приема невролога и эндокринолога ожидали 30 дней.

Посредством анкетирования выяснялось также, почему пациент вынужден был воспользоваться платными услугами и что ему предлагалось в случае отсутствия талона к «узкому» специалисту. Так вот, 28% опрошенных ответили, что им была предложена платная консультация в тот же день в данном лечебном учреждении.

В таких случаях, говорит Вячеслав Акульчев, нужно тут же разбираться с конкретным врачом в конкретном лечебном учреждении.

– В целом отменить платные услуги мы не можем, конечно, но оказываться они должны в соответствии с нормами. Нормами запрещено оказывать платные медицинские услуги в рабочее время, которое оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования. Либо бюджета.

На этой принципиально важной позиции поставим точку в начале дискуссии, которую «Полярная правда» намерена развернуть на своих страницах. Мы планируем продолжить ее с руководителями министерства здравоохранения, страховых компаний, лечебных учреждений с участием читателей. От вас, кроме мнений и суждений, мы ждем ответа на вопрос, задававшийся пациентам в анкете ТФОМС.

Наталья ЧЕСНОКОВА